O câncer de nasofaringe é uma neoplasia malígna da região da cabeça e pescoço. Tem o potencial agressivo e por isto o tratamento é complexo e com equipe multidisciplinar.
O que é a Nasofaringe?
Anatomia
A nasofaringe é um conjunto de estruturas do aparelho respiratório. A delimitação da anatomia da nasofaringe é: lateralmente é constituída pela tuba auditiva e pelo recesso faríngeo (fossa de Rosenmuller); a parte superior ou teto é delimitada pela hipófise da faringe, tonsila e bursa faríngeas e acima com a base do crânio. Na região anterior, a divisão anatômica fica pelas coanas nasais; já o limite posterior é formado pelos músculos posteriores da faringe e inferiormente, pelo palato mole e parede posterior da faringe.
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O que é o câncer da nasofaringe?
A Organização Mundial da Saúde define tal câncer como: “carcinoma que surge na mucosa da nasofaringe que mostra evidências microscópicas de luz ou ultra estruturais de diferenciação escamosa”. Em outras palavras, é uma neoplasia maligna que se localiza na região atrás do nariz envolvendo diversas estruturas. Surge deste revestimento e pode crescer e espalhar para outros órgãos. Embora esta definição seja de 2005, ainda assim está em uso atualmente.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas do câncer de nasofaringe são diversos. Todos eles precisam ser relatados ao oncologista. De forma resumida podem se apresentar como:
Cefaleia – Dores de cabeça
Odinofagia – Dor e dificuldade ao engolir
Otites médias recorrentes – infeções de repetição no ouvido, geralmente em apenas um deles.
Obstrução nasal – Neste caso pode inclusive impedir a saída de secreções e catarro.
Hipoacusia – diminuição da audição. Inicialmente em um ouvido, mas com o avanço da doença em ambos.
Epistaxe – Sangramento nasal. Inicialmente aos esforços, mas com o passar do tempo o sangramento é espontâneo.
Zumbido – sem dúvida, é um sintoma frequente.
Disfunções de nervos cranianos – alterações na visão, deglutição e na mobilidade da língua.
Ínguas. – Linfonodomegalias cervicais. Estes linfonodos ou “ínguas” geralmente aumentados no pescoço. Grande parte dos pacientes, em torno de 75%, apresentam estes sintomas.
Causas do câncer de nasofaringe
As causas e também os fatores de risco são determinantes no aparecimento do câncer de nasofaringe. Conheça agora as principais:
Ascendência asiática – Acomete principalmente os orientais, principalmente os chineses
Ingestão excessiva de álcool. Risco elevado para todos os tumores de cabeça e pescoço.
Exposição ao vírus Epstein-Barr (EBV);
Causas raras – São de origem genética. São assim determinadas por arranjos cromossômicos de grupos familiares raros.
Tabagismo – o hábito de fumar certamente tem impacto negativo para o aparecimento do carcinoma de nasofaringe
Certamente, os fatores citados não estão totalmente ligados aos mesmos dos mais comuns tumores da região da cabeça e pescoço. A maioria dos tumores são os chamados carcinomas de células escamosas (CEC). O aparecimento destes tumores estão relacionados com o uso de álcool (15 doses semanais) bem como o excesso de tabaco.
Vírus Epstein-Barr
Quando há a investigação das adenopatias cervicais, ou ínguas, não é incomum ser encontrado material de vírus Epstein-Barr (EBV). O exame para esta detecção é chamado de reação em cadeia de polimerase. Sendo assim, há fortes evidências de um tumor primário da nasofaringe. Desta forma, é muito útil a procura de material de EBV na nasofaringe de populações endêmicas. Esta medida sem dúvida alguma ajuda no rastreio de carcinoma de nasofaringe em suas formas iniciais.
Tipos histológicos
A classificação mais atual dos tipos histológicos das neoplasia de nasofaringe é do ano de 2005. Estes tumores podem ser assim divididos.
Câncer de nasofaringe de células escamosas queratinizante;
Carcinoma não queratinizante (subdivide-se em em tipos diferenciado e não diferenciado);
Câncer espinocelular basaloide.
Portanto, o câncer de nasofaringe grau I da OMS é responsável por cerca de 20% dos casos nos Estados Unidos da América, sendo então relacionado ao álcool e tabaco. Porém, as neoplasias de nasofaringe de graus II e III são encontrados de forma endêmica no sul da China.
Diagnóstico das neoplasias da nasofaringe
Não há dúvidas que o diagnóstico preciso é feito com biospia. Assim, através de estudo histopatológico, mas também baseado no exame clínico, podem ser encontrados os seguintes achados:
Atenção à ectoscopia (exame visual do paciente); Pode necessitar de uma avaliação com oftalmologista.
Avaliação do tamanho do tumor e também das ínguas ou linfonodos cervicais.
Preciso parecer sobre a função dos nervos cranianos, incluindo avaliação audiológica e neuro-oftálmica.
Avaliação da invasão da base do crânio por meio de ressonância magnética;
Uso de tomografia computadorizada ou também da tomografia por emissão de pósitrons (PET)-CT.
Alterações em exames laboratoriais;
Exame de vídeonasofibroscobia. Com este exame é possível visualizar toda a região da nasofarinte e inclusive, coletar material de biópsia.
DNA do Vírus Epstein Bar, derivado do próprio câncer, no plasma do paciente;
Teste para HPV (papiloma vírus humano), sendo a variante 16 a mais comum.
Vale a pena salientar que qualquer sugestão clínica/laboratorial me metástase, raíz ou implantes malignos à distância pode demandar investigação. Portanto há situações para serem solicitados exames específicos de cada localidade.
Estadiamento da neoplasia de nasofaringe
O estadiamento do câncer de nasofaringe tem como objetivo mostrar o grau de evolução da doença, ou seja o tamanho e acometimento pelo corpo.
Portanto, a avaliação do tumor primário é baseada na inspeção visual da doença, bem como na palpação e também na avaliação endoscópica com fibra óptica. Acima de tudo, o diagnóstico deste tipo de câncer deve ser confirmado histologicamente. Da mesma forma, quaisquer outros dados patológicos obtidos na biópsia serão incluídos.
A avaliação da função dos nervos cranianos é especialmente apropriada para tumores da nasofaringe. As áreas de drenagem linfática são examinadas por meio de palpação cuidadosa bem como na avaliação radiológica. Os linfonodos retrofaríngeos são o primeiro na drenagem linfática.
Sendo assim, as tomografias por emissão de pósitrons combinadas com a TC são úteis no planejamento do tratamento por radioterapia. Também, estes exames são úteis para a melhor delimitação do tumor primário bem como para auxiliar no a detecção de envolvimento nodal metastático e disseminação metastática.
Há também utilidade destes exames nos pacientes com metástases pulmonares ou esqueléticas, como também em pacientes com câncer nasofaríngeo avançado.
Classificação TNM do câncer de nasofaringe.
Os tumores epiteliais da nasofaringe são estadiados usando este sistema de estadiamento. A classificação segue o estádio TNM (T = tumor primário; N = linfonodo regional; M = metástase à distância).
Etapa
TNM
Descrição
T = tumor primário; N = linfonodo regional; M = metástase à distância.
a Extraído e adaptado do AJCC: Nasopharynx. Em: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., Eds .: AJCC Cancer Staging Manual . 8ª ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 103-11.
Esta classificação leva em conta o tamanho e invasão do tumor, assim como presença de linfonodos cervicais e também de metástases à distância, a chamada raiz.
Tabela 1: Estágio 0
ESTÁDIO 0
TNM
DESCRIÇÃO
Tis, N0, M0
Tis: carcinoma “in situ”
N0: sem metástases em linfonodos regionais
M0: sem metástases à distância
Tumores no Estádio 0 tem alta chance de cura, assim como tratamentos menos mutilantes.
Tabela 2: Estágio I
ESTÁDIO I
TNM
DESCRIÇÃO
T1, N0, M0
T1 = Tumor restrito à nasofaringe ou extensão para orofaringe e / ou cavidade nasal sem envolvimento parafaríngeo.
N0: sem metástases em linfonodos regionais
M0: sem metástases à distância
Neste estadiamento, a doença está acometida na nasofaringe ou no máximo tem extensão para orofaringe
Tabela 3: Estágio II
ESTÁDIO
TNM
DESCRIÇÃO
II
T0, T1, N1, M0
T0 = Nenhum tumor identificado, mas envolvimento de nódulo (s) cervical (s) positivo (s) para EBV.
Tis = Carcinoma in situ .
T1 = Tumor confinado à nasofaringe ou extensão para orofaringe e / ou cavidade nasal sem envolvimento parafaríngeo.
N1 = Metástase unilateral em linfonodo (s) cervical (s) e / ou metástase unilateral ou bilateral em linfonodo (s) retrofaríngeo (s), ≤6 cm na maior dimensão, acima da borda caudal da cartilagem cricóide.
M0 = Sem metástases à distância.
T2, N0, M0
T2 = Tumor com extensão para o espaço parafaríngeo e / ou envolvimento dos tecidos moles adjacentes (pterigóideo medial, pterigóideo lateral, músculos pré-vertebrais).
N0 = Sem metástases em linfonodos regionais.
M0 = Sem metástases à distância.
T2, N1, M0
T2 = Tumor com extensão para o espaço parafaríngeo e / ou envolvimento dos tecidos moles adjacentes (pterigóideo medial, pterigóideo lateral, músculos pré-vertebrais).
N1 = Metástase unilateral em linfonodo (s) cervical (s) e / ou metástase unilateral ou bilateral em linfonodo (s) retrofaríngeo (s), ≤6 cm na maior dimensão, acima da borda caudal da cartilagem cricóide.
M0 = Sem metástases à distância.
Tabela 4: Estágio III
ESTÁDIO
TNM
DESCRIÇÃO
III
T0, T1, N2, M0
T0 = Nenhum tumor identificado, mas envolvimento de nódulo (s) cervical (s) positivo (s) para EBV.
Tis = Carcinoma in situ .
T1 = Tumor confinado à nasofaringe ou extensão para orofaringe e / ou cavidade nasal sem envolvimento parafaríngeo.
N2 = Metástase bilateral em linfonodo (s) cervical (s), ≤6 cm na maior dimensão, acima da borda caudal da cartilagem cricóide.
M0 = Sem metástases à distância.
T2, N2, M0
T2 = Tumor com extensão para o espaço parafaríngeo e / ou envolvimento dos tecidos moles adjacentes (pterigóideo medial, pterigóideo lateral, músculos pré-vertebrais).
N2 = Metástase bilateral em linfonodo (s) cervical (s), ≤6 cm na maior dimensão, acima da borda caudal da cartilagem cricóide.
M0 = Sem metástases à distância.
T3, N0, M0
T3 = Tumor com infiltração de estruturas ósseas na base do crânio, vértebra cervical, estruturas pterigóides e / ou seios paranasais.
N0 = Sem metástases em linfonodos regionais.
M0 = Sem metástases à distância.
T3, N1, M0
T3 = Tumor com infiltração de estruturas ósseas na base do crânio, vértebra cervical, estruturas pterigóides e / ou seios paranasais.
N1 = Metástase unilateral em linfonodo (s) cervical (s) e / ou metástase unilateral ou bilateral em linfonodo (s) retrofaríngeo (s), ≤6 cm na maior dimensão, acima da borda caudal da cartilagem cricóide.
M0 = Sem metástases à distância.
T3, N2, M0
T3 = Tumor com infiltração de estruturas ósseas na base do crânio, vértebra cervical, estruturas pterigóides e / ou seios paranasais.
N2 = Metástase bilateral em linfonodo (s) cervical (s), ≤6 cm na maior dimensão, acima da borda caudal da cartilagem cricóide.
M0 = Sem metástases à distância.
Doença avançada com tratamento mais complexo.
Tabela 5: Estágios IVa e IVb
ESTÁDIO
TNM
DEFINIÇÃO
IVa
T4, N0, M0
T4 = Tumor com extensão intracraniana, envolvimento de nervos cranianos, hipofaringe, órbita, glândula parótida e / ou infiltração extensa de tecidos moles além da superfície lateral do músculo pterigóideo lateral.
N0 = Sem metástases em linfonodos regionais.
M0 = Sem metástases à distância.
T4, N1, M0
T4 = Tumor com extensão intracraniana, envolvimento de nervos cranianos, hipofaringe, órbita, glândula parótida e / ou infiltração extensa de tecidos moles além da superfície lateral do músculo pterigóideo lateral.
N1 = Metástase unilateral em linfonodo (s) cervical (s) e / ou metástase unilateral ou bilateral em linfonodo (s) retrofaríngeo (s), ≤6 cm na maior dimensão, acima da borda caudal da cartilagem cricóide.
M0 = Sem metástases à distância.
Qualquer T, N3, M0
TX = Tumor primário não pode ser avaliado.
T0 = Nenhum tumor identificado, mas envolvimento de nódulo (s) cervical (s) positivo (s) para EBV.
Tis = Carcinoma in situ .
T1 = Tumor confinado à nasofaringe ou extensão para orofaringe e / ou cavidade nasal sem envolvimento parafaríngeo.
T2 = Tumor com extensão para o espaço parafaríngeo e / ou envolvimento dos tecidos moles adjacentes (pterigóideo medial, pterigóideo lateral, músculos pré-vertebrais).
T3 = Tumor com infiltração de estruturas ósseas na base do crânio, vértebra cervical, estruturas pterigóides e / ou seios paranasais.
T4 = Tumor com extensão intracraniana, envolvimento de nervos cranianos, hipofaringe, órbita, glândula parótida e / ou infiltração extensa de tecidos moles além da superfície lateral do músculo pterigóideo lateral.
N3 = Metástase unilateral ou bilateral em linfonodo (s) cervical (s),> 6 cm na maior dimensão e / ou extensão abaixo da borda caudal da cartilagem cricóide.
Qualquer T, Qualquer N, M1
Qualquer T = Ver Estágio IVA acima.
NX = linfonodos regionais não podem ser avaliados.
N0 = Sem metástases em linfonodos regionais.
N1 = Metástase unilateral em linfonodo (s) cervical (s) e / ou metástase unilateral ou bilateral em linfonodo (s) retrofaríngeo (s), ≤6 cm na maior dimensão, acima da borda caudal da cartilagem cricóide.
IVb
Qualquer T, Qualquer N, M1
Qualquer T = Ver Estágio IVA acima.
NX = linfonodos regionais não podem ser avaliados.
N0 = Sem metástases em linfonodos regionais.
N0 = Sem metástases em linfonodos regionais.
N2 = Metástase bilateral em linfonodo (s) cervical (s), ≤6 cm na maior dimensão, acima da borda caudal da cartilagem cricóide.
N3 = Metástase unilateral ou bilateral em linfonodo (s) cervical (s),> 6 cm na maior dimensão e / ou extensão abaixo da borda caudal da cartilagem cricóide.
M1 = metástase à distância.
Doença com metástases linfonodal e ou à distância.
Tratamento do câncer de nasofaringe
O tratamento do câncer de nasofaringe é chamado de multimodal. Numa visão geral sobre o tratamento, podem ser incluídas:
Radioterapia isolada – Apenas a aplicação de radioterapia é suficiente para eliminar o câncer
Cirurgia e quimioterapia adjuvante, ou seja, complementar à cirurgia.
Quimioterapia neoadjuvante, feita antes do tratamento. Após isto, tratamento conjunto de quimioterapia e radioterapia.
Cirurgia para doença linfonodal residual – esvaziamento cervical
Quimioterapia sistêmica, apenas para doença metastática.
Tratamento da doença no Estádio I
Neste estádio do câncer de orofaringe, o tratamento é a radioterapia de alta dose no local do tumor primário. Deve-se também aplicar a radioterapia profilática na drenagem dos linfonodos.
Tratamento do câncer de nasofaringe no Estádio II
Terapia de quimiorradiação seguida de quimioterapia adjuvante;
Radioterapia de alta dose deve ser aplicado no local do tumor primário. Assim também, a radioterapia profilática deve ser realizada na drenagem nodal.
Estádio III, tratamento.
Quimiorradiação combinada, ou seja quimioterapia e radioterapia;
Quimiorradiação combinada ( quimioterapia +radioterapia) seguida de quimioterapia adjuvante complementar.
Radioterapia de fracionamento alterado;
Esvaziamento cervical pode ser indicado para tumores persistentes ou recorrentes. Porém, o local do tumor primário precisa estar controlado.
Opções de tratamento sob avaliação clínica para câncer de nasofaringe em estágio III
Quimioterapia neoadjuvante.
Realmente, a quimioterapia neoadjuvante, conforme administrada em ensaios clínicos, tem sido usada para reduzir as neoplasias. Sendo assi, o menor tamanh, favorece então à melhor resposta com a radioterapia.
A quimioterapia neoadjuvante é administrada antes dos outros tratamentos.Portanto, a designação neoadjuvante é usada desta forma para diferenciá-la da terapia adjuvante. Sendo esta última, a quimioterpia que é administrada após ou durante a terapia definitiva com radiação ou também após a cirurgia.
Estádio IV
Opções de tratamento padrão para câncer nasofaríngeo em estágio IV
Quimioterapia seguida de quimioterapia adjuvante;
Fracionamento alterado incluso de radioterapia hiperfracionada;
Esvaziamento cervical pode ser indicado para tumores persistentes ou recorrentes;
Quimioterapia para pacientes com doença em estágio IVC.
Outras formas de tratamento sob avaliação clínica para câncer de nasofaringe em estágio IV-a
Sendo assim, as opções de tratamento disponíveis são:
Pacientes selecionados com recorrência local podem ser tratados novamente com radioterapia de feixe externo de dose moderada. Neste caso, faz-se o uso de radioterapia de intensidade modulada. A radioterapia estereotáxica ou radiação intracavitária ou intersticial pode ser aplicada para tratar o local onde há recorrência;
Ressecção cirúrgica do local de recorrência das lesões (casos altamente selecionados);
Se doença metastática ou recorrência local que não seja mais possível a cirurgia ou radioterapia, a quimioterapia deve ser considerada como tratamento.
Estádio IV-b
Neste estágio avançado, a doença infelizmente progrediu para outros órgãos. Nesta situação as terapias são mais difíceis. O tratamento usual é a quimioterapia. A droga mais usada é a cisplatina e associações com outras medicações.
Se após este tratamento quimioterápico houver remissão, ou seja, a doença desaparecer, a quimioterapia em conjunto com radioterapia da nasofaringe e dos linfonodos do pescoço é administrada. Este tratamento visa sobretudo extinção das células neoplásicas remanescentes, que ainda restaram.
Porém, em alguns casos, uma outra opção é administrar a quimioirradiação como primeiro tratamento.
Terapia alvo no câncer de nasofaringe
Atualmente as terapias alvo no tratamento do câncer de nasofaringe é alvo de muitas pesquisa e discussão. Todavia, os estudos mostram que nos paciente com carcinoma de nasofaringe com metástase ou recorrência, a terapia alvo molecular parece não oferecer benefícios clínicos ou aumentar a sobrevida.
Ao que parece, a tendência de tratamento combinado de terapias alvos com quimioterapia ou também com imunoterapia pode favorecer este grupo de pacientes. Certamente, uma situação ideal seria uma terapia que conseguisse indução de resposta tumoral favorável, efeitos colaterais mínimos e também diminuir as chances de recorrências ou recaída da doença no local ou à distância.
Certamente, o Cetuximab é uma medicação usada para tratar outros tipos de neoplasias. Apesar de usar uma via imunológica chamada PI3k / Akt ainda não há estudos comprovando a eficácia deste medicamento.
Tratamentos em estudos
Medicações como o Cetuximab, Nomotuzamabe, inibidores de VEGF e inibidores de VEGFR, como o Bevacizumabe e Endostar, estão ainda com pesquisas em níveis básicos.
Apesar de ainda não haver um benefício superior das terapias alvos, estas drogas indubitavelmente apresentam menos efeitos colaterais.Sendo assim, podem aumentar a tolerância ao tratamento.
Sendo assim, o uso de Cetuximab em combinação com a quimioterapia pode, no entanto, ser usada.
Recidiva ou recaída da doença
Recidiva é a volta da doença após o tratamento. Esta recaída pode ser local, ou seja onde se originou ou ainda à distância. Certamente, as opções de tratamento disponíveis dependem da localização e também da extensão da doença recidivada. Da mesma forma, os tratamentos já realizados e do estado geral do paciente são fatores decisivos.
Contudo, é importante salientar o objetivo de qualquer tratamento adicional. Assim, se a intenção é para ser curativo, ou para apenas tentar retardar o crescimento tumoral ou ainda para aliviar os sintomas.
Algumas recidivas ou recaídas podem ser removidas cirurgicamente com uma abordagem endoscópica nasal.
Em alguns casos, a recidiva regional, nos linfonodos cervicais pode ser tratada com radioterapia. Mas, se radiação provocar efeitos colaterais importantes ou se a resposta inicial à radioterapia não foi a esperada, o tratamento cirúrgico pode ser uma opção.
A recaída ou recidiva à distância, na maioria das vezes, é tratada com quimioterapia. No entanto, se quimioterapia já foi realizada anteriormente, outros medicamentos quimioterápicos são uma opção. Como já foi dito, o cetuximab pode ser administrado junto com a quimioterapia, mas geralmente em ensaios clínicos.
Se a quimioterapia não for eficaz, uma opção pode ser o tratamento com imunoterapia, como pembrolizumab ou nivolumab. Esses medicamentos ajudam o sistema imune a promover ataque ao câncer.
Se a doença for intratável, podem ser realizados outros tratamentos com o objetivo de retardar o crescimento tumoral ou aliviar os sintomas causados pela doença. Se a doença se disseminou para a coluna vertebral, a radioterapia pode ser administrada para aliviar a dor e reduzir a probabilidade de complicações.
Considerações finais
Em face a tudo que foi dito, o câncer de nasofaringe é silencioso e muito agressivo. O tratamento é igualmente complexo. Apesar da importância de pesquisar sobre o assunto, nada substitui a consulta com um especialista médico capacitado. Um oncologista experiente poderá analisar todos os detalhes para uma opinião de tratamento profissional e adequada.
