Fígado – Tumores Malignos

TIPOS DE CÂNCER

O câncer de fígado é essencialmente uma neoplasia malígna. No entanto, ao contrário das metástases, existem tumores que se originam do próprio fígado. Estes são chamados, portanto, de tumores primários do fígado.

Os tumores malignos primários do fígado são sobretudo de dois tipos principais:

hepatocarcinoma: também chamado de carcinoma hepatocelular (CHC), estes tumores originam-se dos hepatócitos.
colangiocarcinoma: estes tumores originam-se dos canais biliares, que transportam a bile até o intestino.

Fatores de risco para câncer de fígado.

Sem dúvida alguma, são muitos os fatores de risco para o câncer de fígado. Porém, alguns s

Infecção crônica pelos vírus da hepatite B e hepatite C.
Etilismo, uso de alcool.
Aflatoxina B1. Esta é uma substância inclusive presente em amendoins armazenados
Cirrose hepática
Esteato hepatite não alcoólica. Sem dúvida alguma, relacionada ao peso e também ao metabolismo da gordura e glicose.
Hábito de fumar. O tabagismo tem fator importante no aparecimento destes tumores.
Distúrbios hereditários: hemocromatose, doença de Wilson, hemocromatose, dentre outros.

Diagnóstico do câncer de fígado.

O diagnóstico do câncer de fígado muitas vezes é em suma, feito após um achado de exame de imagem. Sendo assim, os pacientes com doenças hepáticas fazem exames e avaliações frequentes. Desta forma, lesões hepáticas são portanto, diagnosticadas.

Nos pacientes portadores de hepatite, lesões de aproximadamente 1 cm não são portanto, consideradas suspeitas para neoplasia. Estas lesões geralmente são lesões cirróticas.

Todavia, em lesões maiores de 1cm em pacientes de alto risco, exames complementares devem ser feitos.

Sem dúvida alguma, a tomografia computadorizada de abdome com contraste é um ótimo exame para avaliação de nódulos hepáticos. Exames sanguíneos de marcadores tumorais como o Alfa-Fetoproteína e CEA ( Antígeno Carcinoembrionário) fazem parte da avaliação.

Certamente, a biópsia hepática guiada por tomografia ou ultra-som deve ser realizada. Sendo assim, com o material coletado é possível o diagnóstico da neoplasia malígna do fígado.

Tratamento e prognóstico do câncer de fígado

O tratamento do câncer de fígado é multidisciplinar. A indicação cirúrgica é sobretudo guiada pelo estadiamento da doença. Por exemplo, tumores pequenos ou aqueles ressecáveis, tem certamente benefício com a cirurgia.

Entretanto, a realidade é dura nesta doença. Tanto os hepatocarcinomas quanto os colangiocarcinomas se apresentam majoritariamente em estágio avançado.

Cirurgia no câncer hepático.

Nos hepatocarcinomas em alguns casos além da ressecção, o transplante hepático é sem dúvida alguma, uma alternativa. A radioablação é também um método igualmente eficaz. Com uma agulha que se abre como um guarda chuva, a elevação da temperatura promove desta forma a dispersão e morte celular.

Porém, nos colangiocarcinomas a localização tem alto impacto na decisão do tratamento. Nos pacientes com tumores intra hepáticos, a hepatectomia está indicada. Desta forma , o cirurgião oncológico remove parte do fígado durante a cirurgia. Caso seja necessário, uma ponte entre o ducto biliar e o intestino deve ser feita.

O tratamento cirúrgico dos colangiocarcinomas é mais variado.Em algumas cirurgias, o cirurgião oncológico faz uma ponte do fígado restante com o intestino. Esta conexão entre recebe o nome de derivação bileo digestiva.Aplica-se nos tumores localizados nos canais biliares extra hepáticos.

Para os tumores originados no canal biliar, próximo ao pâncreas a cirurgia é diferente. Nestes casos se faz a retirada do pâncreas, duodeno, vesícula biliar e do ducto acometido. Este é o procedimento de Whipple, ou duodenopancreatectomia.

Apesar da cirurgia robótica ser uma realidade, a videolaparoscopia tem um papel ainda muito importante quanto comparada com a robótica. Contudo, as cirurgias convencionais tem sim ainda sua importância, aplicação e necessidade.

Quimioterapia no câncer de fígado.

A quimioterapia é um tratamento complementar no câncer de fígado ou ainda uma alternativa paliativa. Este tratamento é medicamentoso e a intenção é destruir as células tumorais malígnas.

Nos paciente que não são candidatos à cirurgia, a quimioterapia é com certeza o tratamento de escolha. Da mesma fora naqueles, com metástases no fígado ou em outros órgãos. A quimioterapia também é a primeira opção terapêutica em pacientes que não responderam às terapias locais como: ablação hepática, embolização ou alcoolização.

A quimioterapia pode ser uma opção para pessoas cujo câncer de fígado não pode ser tratado com cirurgia, não respondeu a terapias locais, como ablação ou embolização, ou quando a terapia direcionada não é mais útil.

Drogas quimioterápicas usadas no câncer de fígado

Lamentavelmente, a maioria dos quimioterápicos atuais não tem um grande impacto no tratamento do câncer de fígado. Todavia, estudos mostraram que a combinação de uma ou mais drogas pode ser mais vantajosa que a monoterapia, apenas uma droga.

Mas mesmo assim, as respostas aos tratamentos são ruins, e infelizmente a sobrevida e chances de cura permanecem baixas. O medicamentos habituais que são usados no tratamento do câncer de fígado.

Abaixo, os medicamentos mais usados para o tratamento do câncer de fígado

Gencitabina (Gemzar)
Oxaliplatina (Eloxatina)
Cisplatina
Doxorrubicina (doxorrubicina lipossomal peguilada)
5-fluorouracil (5-FU)
Capecitabina (Xeloda)
Mitoxantrona (Novantrona)
Sorafenib ( esta droga é mais moderna, porém seu uso é cada vez mais frequente)

Certamente, o tratamento com quimioterapia contra o câncer de fígado e também para combater as metástases pode ser feito de várias formas. Pela boca ou via oral, pela via sanguínea com a infusão pela veia. Também, uma outra forma é a injeção do quimioterápico diretamente no fígado. Este procedimento é chamado de quimio embolização.

Imunoterapia no tratamento do câncer de fígado

O mais recente tratamento contra o câncer de fígado é a imunoterapia. Portanto, este tipo de medicação estimula o corpo a reconhecer e a destruir de forma mais efetiva, as células malignas. Certamente, a imunoterapia pode ser usada no tratamento de alguns pacientes com câncer hepático. Algumas drogas estão liberadas para uso no Brasil pela ANVISA.

Nosso corpo tem a capacidade de usar o sistema imunológico para o ataque das células normais e também as anormais. As células de defesa usam estes pontos de ataque para assim combater o câncer hepático e suas metástases. Porém as células tumorais usam estes chamados pontos de controle para não serem combatidas pelo sistema imune do corpo.

Desta forma, as drogas imunoterápicas atuais atuam nestes pontos de controles, e ativam a imunidade e combate às células malignas. A imunoterapia foi sem dúvida alguma, um ganho de tratamento na área oncológica.

Drogas inibidoras de PD-1

A imunoterapia com drogas inibidoras de PD-1 tem como representantes o pembrolizumabe e o nivolumabe. A PD-1 é uma proteína presentes nos linfócitos T. Quando a medicação inibe a PD-1, o essa droga aumenta consequentemente a resposta imunológica do corpo humano contra o tumor e as suas metástases. Portanto, esta droga promove a redução do tamano e volume tumoral

Em alguns países e grandes centros o uso destas drogas é feito em pacientes que usaram previamente o sorafenib. Sem dúvida alguma, a combinação de pembrolizumabe e nivolumabe é uma opção mesmo naqueles pacientes que usam sorafenib. O uso destas drogas é por injeção intravenosa.

Drogas inibidoras de CTLA-4

Diferentemente dos outros imunoterápicos, os Inibidores de CTLA-4 tem o alvo diferente. O ipilimumab, um exemplo de “target terapy” , estimula o corpo humano a aumentar a resposta imunológica.

O ipilimumab é outro medicamento com um alvo diferente, que certamente aumenta a resposta imunológica. Sendo assim, ele bloqueia o CTLA-4, outra proteína em algumas células T que normalmente a mantêm sob controle. O nivolumab e o sorafenib usados em conjunto pode ser uma ótima combinação para combater o câncer hepático e suas metástases.

Efeitos colaterais da imunoterapia no tratamento do câncer de fígado

Assim como o tratamento quimioterápico convencional, a imunoterapia também tem efeitos colaterais indesejados. Podemos citar os principais.

Cansaço, também chamado de fadiga.
Febre, que sempre deve ser investigada
Vômitos e náuseas. Ocorrem principalmente depois da segunda aplicaçao
Coceira e Prurido. Reações cutâneas colaterais na pele
Feridas na pele. As erupções cutâneas podem aparecer
Astenia e perda do apetite. Acontece não apenas pelas drogas, mas por causa da doença.
Mialgia. Dores musculares e articulares são comuns.
Alterações intestinais. Constipação e diarréia são sintomas comuns.

Conclusões

Assim sendo, não resta dúvida que o câncer de fígado tem comportamento agressivo e tratamento complexo. Portanto trata-se de uma neoplasia malígna muito grave. As cirurgias são de grande porte e passíveis de grandes complicações, feitas em um paciente que encontra-se debilitado. Inclusive, grande parte dos pacientes tem o diagnóstico com doença avançada e ate metastática. Sendo assim, há também limites pouco estabelecidos para o tratamento. Sem dúvida alguma a imunoterapia ofereçe um ganho de sobrevida, porém o caminho ainda é longo na esperança da cura.

Desta forma, é crucial que o paciente tenha seu tratamento em um centro oncológico especializado, com equipe multidisciplicar e suporte hospitalar avançado,caso seja necessário. Ou seja, profissionais humanizados, liderados por um médico oncologista com experiência no tratamento destes pacientes faz realmente a diferença.

Porém, uma consulta de segunda opinião em oncologia para o tratamento do câncer de fígado também é uma opção a ser considerada. Pode ajudar a família nas opções terapêuticas, nas escolhas e também no direcionamento das condutas.

Autor Médico: Cleuber Barbosa de Oliveira – CRM 36865-MG | RQE Nº: 23713 Cancerologia / Cancerologia Cirúrgica | RQE Nº: 23712 – Cirurgia Geral

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