O câncer de estômago é também chamado de tumor gástrico. Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer – INCa, o tumor gástrico é o terceiro tipo mais frequente de câncer entre homens e o quinto entre as mulheres. Dessa forma, este é um tipo de câncer do aparelho digestivo. Não há dúvidas que o tratamento rápido e preciso oferece maiores chances ao paciente. Portanto, é muito importante saber os sinais e sintomas do câncer de estômago.
Sinais e sintomas do câncer de estômago.
Os sinais e sintomas do câncer de estômago podem incluir desde sintomas pouco valorizados pelo paciente. Epigastralgia (queimação) e desconforto na parte superior do abdome são do mesmo modo muito frequentes. Muitas pessoas não valorizam estes sinais e sintomas. Contudo, estes sinais podem sim ser uma assunto sério e que necessita de investigação. O câncer de estômago antes dos 40 anos de idade é pouco comum, mas não raro. Nesta situação, sem d
Dessa forma, os sintomas são vistos com viroses, gastrite “nervosa”, má digestão e tantos outros. Por estas e outras razões, o câncer gástrico dificilmente é diagnosticado nas suas fases iniciais.
Grande perda de peso inexplicável ou não intencional
Dor abdominal ou de estômago, principalmente após as refeições
Dificuldade de deglutição e intolerância a alguns alimentos, como carne.
Aumento do abdome devido à ascite, líquido abdominal que o corpo produz
Icterícia. Pele amarela bem como a parte branca dos olhos. Um mal sinal
Anemia, explicada pelo sangramento dentro do estômago e também pela doença
Úlcera gástrica persistente, que não cicatriza.
Tipos de câncer de estômago
Sem dúvida alguma, o adenocarcinoma de estômago é o tipo mais frequente. Nos homens este tumor aparece geralmente por volta dos 60 a 70 anos de idade. Da mesma forma, o adenocarcinoma gástrico é responsável por aproximadamente 95% dos casos.
Sendo assim, o câncer de estômago é pouco comum antes dos 40 anos, mas não raro. Inclusive nestes pacientes mais jovens a doença costumas ser mais agressiva.
Entretanto, existem outros tipos de tumores gástricos além do adenocarcinoma. Os linfomas e sarcomas, embora pouco frequentes, podem também ocorrer dentro do estômago. Um tipo de câncer que pode atingir o estômago é o chamado GIST. Esta é uma sigla em inglês, que significa: tumor estromal de origem gastrintestinal.
Ainda sobre o tipo histológico mais comum, o adenocarcinoma é dividido em:
O primeiro apresenta-se com padrão infiltrativo, e dessa forma infiltra em todas as camadas do estômago. O revestimento interno do estômago é a mucosa. Quando atingea camada imediatamente abaixo, a extensão submucosa pode se espalhar e assim produzir metástases precoces. Geralmente o tipo difuso de Lauren acomete mais mulheres em idade jovem e de tipo sanguíneo A e também está associado ao pior prognóstico.
Já o segundo, o tipo intestinal apresenta-se como um tumor mais diferenciado, que embora seja maligno, tem uma evolução um pouco mais branda. Este tipo de câncer de estômago acomete mais homens, em especial idosos, e surte principalmente à partir de lesões pré-malignas.
As causas do câncer gástrico
Em primeiro lugar, o câncer de estômago tem muitos fatores de risco bem conhecidos. Alguns fatores podemos fazer por onde, outros não.
Dieta pouco saudável, estilo de vida e rotina instável podem atuar em conjunto para o surgimento deste câncer. O hábito de fumar e bebidas alcoólicas em grande quantidade são as principais.
Alimentos defumados, com muito sal e também os em conserva, da mesma forma contribuem para o surgimento do câncer de estômago.
Infecão pela bactéria helicobacter pylori é sem dúvida uma das principais causas. Esta bactéria por estar presente na água e também em alguns alimentos. Esta bactéria causa uma inflamação crônica no revestimento interno do estômago.Igualmente, é a causa não apenas do adenocarcinoma de estômago, mas também do linfoma gástrico em algumas pessoas.
O diagnóstico dos tumores gástricos
O diagnóstico dos tumores gástricos é feito a partir de uma queixa relacionada à sintomas do trato digestivo alto. A endoscopia digestiva alta, tem papel fundamental nestes casos.Além de oferecer a possibilidade de avaliar todo o órgão, por ela também é possível fazer biópsias de lesões suspeitas. Do mesmo modo, define a localização primária e o grau de disseminação no órgão.
Estadiamento do câncer gástrico
O estadiamento do câncer gástrico é uma somatória do tamanho e extensão do tumor dentro do estômago, da presença ou não de doença nos linfonodos fora do órgão e também de metástases do câncer
Extensão do tumor:
Tx: tumor primário não pode ser avaliado; T0: sem evidência de tumor primário; Tis: carcinoma in situ; T1a: tumor invade a lâmina própria ou muscular da mucosa; T1b: tumor invade a submucosa; T2: tumor invade a muscular própria; T3: tumor penetra o tecido conjuntivo subseroso, mas não invade peritônio visceral ou estruturas adjacentes; T4a: tumor invade serosa (peritônio visceral); T4b: tumor invade órgãos ou estruturas adjacentes;
Linfonodos acometidos
Nx: linfonodos regionais não avaliáveis N0: sem metástases linfonodais; N1: metástases em um a dois linfonodos regionais; N2: metástases em três a seis linfonodos regionais; N3a: metástases em sete a 15 linfonodos regionais; N3b: metástases em 16 ou mais linfonodos regionais.
Sendo assim, as chances de cura dependem do grau de evolução da doença. Acima de tudo, a cirurgia é um fator importante nas chances de curas. Cirurgiões habilitados e com experiência neste tipo de tratamento são a melhor opção.
Da mesma forma, o câncer gástrico tem seu prognóstico e tratamento definidos pela localização e estadiamento do tumor. Da mesma forma, o número de linfonodos ressecados e acometidos são avaliados.
A localização do tumor dentro do estômago é muito importante e tem influência na programação do tratamento.
Assim também, pode apresentar-se difusamente ou ainda localizar-se na porção proximal do estômago. Pode desta forma envolver ou não a junção esofagogástrica, ou se estender até a porção mais distal, junto ao piloro.
Uma vez que o diagnóstico está estabelecido, exames de imagem e de sangue são indispensáveis.
Do mesmo modo, o paciente precisa ser avaliado por equipe multidisciplinar incluindo nutricionista, fonoaudióloga e fisioterapeuta.
Tratamento do câncer de estômago
Atualmente o tratamento do estômago caminha cada vez mais para ser de acordo com as condições do paciente e também da localização do tumor.
Ainda que a maioria dos casos são diagnosticados em estágios avançados, o tratamento endoscópico pode ser empregado em casos bem selecionados.
Em algumas situações, dependendo da localização e tamanho há a necessidade de tratamento quimioterápico prévio. Muitas vezes o câncer é diagnosticado em fase avançada. Todavia, em outras, devido a localização, a quimioterapia neoadjuvante atua para diminuir o tamanho do tumor, aumentar a chance de uma cirurgia radical e também da mesma forma, diminuir a possibilidade de recaída ou recidiva.
A cirurgia ideal neste tipo de câncer é a gastrectomia com linfadenectomia D2 (com pelo menos 15 linfonodos examinados). Ainda assim, essa gastrectomia que consistem em retirada total do orgão ou parcial deve ser feita conforme padronização. O câncer tem risco de recidivar ou voltar mesmo após uma cirurgia radical. Porém, as chances de recaída aumenta muito com a cirurgia sendo realizada da forma não padronizada.
Esquemas de tratamento
Cada instituição tem o seu esquema de tratamento específico. Porém, grande parte dos tratamentos quimioterápicos no câncer de estômago obedecem as mesmas diretrizes.
Tratamento neoadjuvante
O tratamento neoadjuvante é aquele realizado antes da cirurgia radical. Aplica-se para tumores grandes, volumosos, geralmente nas classificações T3 e T4. O estudo Magic Trial foi pioneiro, seguido pelo Flot. Da mesma forma, este tratamento é indicado para pacientes que tem linfonodos francamente positivos. Os linfonodos são os gânglios linfáticos, chamados também de ínguas, que ficam no estômago e em locais próximos ao mesmo.
FLOT – 2 ciclos antes da cirurgia e um após:
FLOT: docetaxel, 50 mg/m² EV, no D1, 5-fluorouracil, 2.600 mg/m² EV, em 46h, no D1, leucovorin 40 mg/m² EV, no D1, e oxaliplatina, 85 mg/m² EV no D1 a cada 14 dias
FOLFOX – 3 ciclos antes da cirurgia e 3 ciclos após.
FOLFOX: oxaliplatina, 85 mg/m² EV, por 2 h, no D1, combinada a leucovorin, 40 mg/m² EV, por 2 h, seguidos por 5-FU, 400 mg/m² EV em bolus, e 5-FU, 2.400 mg/m² EV por 46 h, a cada 14 dias)
Estes são dois esquemas de quimioterapia muito usados. Porém, alguns pacientes podem não tolerar um ou outro. Neste caso, a conduta é adaptada à situação.
Radioterapia no câncer de estômago
Com o fim de diminuir as chances de recaída tardia da doença, a radioterapia é muito utilizada após o tratamento cirúrgico do câncer de estômago. Contudo, por ser um tratamento muito tóxico ao paciente e ainda com muitos efeitos colaterais.
Sendo assim, a maioria dos serviços de oncologia usam quando a cirurgia não foi radical.Se cirurgia for R1 , ou seja com margens cir margens comprometidas: indicado radioterapia.
Adjuvância – Tratamento complementar com quimioterapia.
A adjuvância, ou tratamento adjuvante consiste na terapia complementar com quimioterapia Esta é então, uma forma de tratamento usada após o tratamento cirúrgico.
Porém, da mesma fora a quimioterapia pode ser também o tratamento exclusivo no câncer de estômago.
Esquemas de Tratamento
Tumores pequenos, pT1N0 e pT2N0 baixo risco (dissecção D2): ressecção cirúrgica exclusiva
Extensão do câncer de estômago. Resultado pós operatório
Tratamento complementar
0 alto risco (D1 ou D0, menos de 16 linfonodos ressecados)
Quimioterapia adjuvante e complementar com FOLFOX ou fluorouracil com leucovorin, de acordo com performance clínica
pT3pN0 e cirurgia com linfadenectomia D2
QT adjuvante FOLFOX ou apenas fluorouracil de acordo com condições clínicas.
pT3 com cirurgia D1/pT4/pN+
Quimioterapia concomitante à radioterapia:
Doença disseminada
Apenas quimioterapia paliativa
Tabela mostrando esquemas de tratamento do câncer do estômago. Quanto mais avançado, maior a gravidade do quadro. N+ significa linfonodos acometidos | D2 significa gastrectomia com dissecção linfonodal do nível II, a cirurgia ideal a ser feita | A letra T significa tamanho e extensão da doença.
Os ciclos, ou seja, número de sessões e o intervalo entre elas geralmente obedecem um protocolo. Febre, queda da imunidade, diarréia, sangramentos, o tratamento são sinais de alerta para interrupção do tratamento.
Tratamento da doença avançada: metástases, doença irressecável ou recaída do câncer de estômago.
O tratamento das metástases é indicado quando o câncer de estômago encontra-se espalhado pelo organismo. Os principais locais de implante metastático do câncer gástrico são o fígado e o peritônio. Este tratamento também é aplicado em casos de doença em estado avançado. Na recidiva, ou recaída o tratamento é o mesmo.
Sem dúvida alguma, o primeiro sítio de disseminação são os linfonodos próximos ao estômago, na região do tumor. Mas essa disseminação não tem uma regra própria. Quando ocorre a disseminação pelo abdome o paciente pode ter ascite, ou seja, acúmulo de líquido no abdome. Isto acontece devido ao acometimento do peritônio pelas células malignas do câncer de estômago.
Da mesma forma, outros sintomas podem aparecer como a perda de peso acentuada, falta de ar, vômitos e sangramentos intestinais. Portanto,, a dor abdominal também costuma estar presente.
Nestas situações, a primeira linha de tratamento é a quimioterapia paliativa. Os esquemas de tratamento podem ser de uma até três drogas, sendo elas: Oxaliplatina, leucovorin, fluoracil, irinotecano, capecitabina ou cisplatina.
A imunoterapia associada com a quimioterapia tem tido relativo sucesso no tratamento do câncer de estômago.
Nivolumab associado a quimioterapia
Sem dúvida alguma, o nivolumab em associação com a quimioterapia convencional pode ser uma opção de tratamento para os pacientes com câncer de estômago em estágio avançado. Dados recentes da Sociedade Européia de Oncologia Clínica (ESMO), mostram que houve um aumento na sobrevida desta associação de quimioterapia com o nivolumabe
Pembrolizumab associado a quimioterapia
Os mais recentes estudos não demonstraram evidência científica que a associação entre o pembrolizumab e a quimioterapia tenha significado aumento de vida dos pacientes. No entanto, os esquemas clássicos de tratamento precisam ser obedecidos.
Muitos estudos com drogas e agentes diferentes estão em andamento, na esperança de um conforto e qualidade de vida destes pacientes bem como aumento do tempo de vida.
Conclusões
O câncer gástrico é uma doença agressiva e letal. Acima de tudo, deve haver um esforço conjunto e contínuo para a detecção precoce da doença e instituição do tratamento correto.
